3、SIBO对机体的影响
3.1吸收障碍 Romiti发现伴门脉高压的SIBO患者中,严重营养不良者多伴有吸收障碍、脂肪痢、维生素B12缺乏,及其他维生素、蛋白质的缺乏。
3.2细菌移位和内源性感染 动物实验发现肝硬化合并SIBO是引起细菌移位BT和感染的主要原因,并观察到空肠绒毛变短、破坏,炎症细胞浸润增多,所有的BT均发生在有SIBO的动物中。Ramachandran从细胞和亚细胞水平分析了肠道细菌转位和自发性腹膜炎的机理,观察到肝硬化实验鼠的机体抗氧化水平下降,肠黏膜细胞结构改变、细胞膜脂质过氧化和线粒体功能的改变。
3.3肝硬化患者发生内源性感染主要是由于细菌移位的结果,这个过程基于:肠道细菌过度生长、免疫力低下和肠道通透性permeability的改变,肠道屏障的破坏主要是由于门脉高压性肠病、毒性物质的作用结果。王忠堂等提出促进肠源性细菌移位的独立因素是回肠损伤评分,而抑制其发生的独立因素是双歧杆菌量。肝硬化患者肠道细菌可通过淋巴系统或直接通过屏障作用减弱的肠壁进入腹腔而导致自发性腹膜炎SBP,由于门-体侧支循环开放,肠道细菌可逃避肝脏枯否细胞的吞噬作用而入血引起菌血症甚至败血症,形成血源播散性SBP。
3.4内毒素血症 动物实验已证实肝硬化伴SIBO大鼠的血清内毒素水平显著高于正常大鼠。研究表明肝硬化患者血清内毒素水平与SIBO相关性显著。内毒素是存在于革兰阴性G-细菌细胞壁内的脂多糖LPS伴SIBO时细菌过度生长繁殖,内毒素产生增加,肝病时肠黏膜通透性增加,内毒素吸收亦增加,加之肝脏对内毒素的清除功能减退,易发生内毒素血症。
内毒素能产生直接的肝毒性作用,脂多糖LPS细胞膜脂质双层的非特异性成分结合引起肝细胞的跨膜信息紊乱,抑制肝毛细胆管膜上ATP酶的活性,引起胆汁排泄障碍。临床上,G-细菌,尤其是大肠杆菌肝外感染常伴有黄疸。内毒素的主要效应细胞是单核巨噬细胞系统,包括肝脏Kupffer细胞,由内毒素诱导产生的肿瘤坏死因子TNF、白介素IL主要有IL-1和及IL-6、花生四烯酸脂氧化酶产物如白三烯LTs及血小板活化因子PAF参与肝损害。对有肝炎活动的肝硬化,内毒素可形成第二次打击,造成肝细胞大面积坏死。这些细胞因子通过NO、前列腺素PGI-2等因子进一步介导高动力循环和门脉高压。王锦辉发现肝硬化伴SIBO患者血浆内毒素、IL-2水平均增高。刘伟等发现慢性肝病包括肝硬化病例伴SIBO患者,血浆内毒素水平同步升高,并与血小板源生长因子PDGF、血清肝纤维化指标呈正相关。
4、预防和治疗
一般认为SIBO的治疗应包括双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的使用。用抗菌药物如甲基磺胺嘧啶或诺氟沙星进行肠道净化或选择性去污染治疗是肝硬化患者减少SIBO的重要措施,尤其对于伴有腹水、肝性脑病、低蛋白血症和胃肠道出血的患者很有必要。Scarpignato认为利福西明Rifaximin能抑制胃肠道细菌过度生长,且副作用轻。Lorenzo-Zuniga等观察到给予胆汁酸治疗的肝硬化大鼠,胆汁分泌速度增加到正常水平,回肠细菌总数降至正常水平,细菌移位率和内毒素血症发生率下降。Zhang到西沙必利能加速肝硬化大鼠肠道运转。李凌等认为赤芍承气汤内含生大黄等能恢复重症肝炎患者包括肝硬化基础上的慢性重症肝炎小肠动力,并增加胆汁酸的排泌。
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