［摘要］ 目的：调查我院临床分离病原菌的分布及耐药状况以指导合理用药。方法：对我院2005年1月至12月分离的感染菌作回顾性分析。结果：共检出1 572株致病菌，其中革兰阳性菌(G+C)599株，占38.1%，革兰阴性菌(G－B)478株,占30.4%,真菌494株,占31.4%。主要病原菌(除真菌)药敏结果显示：G+C对大多数抗生素耐药，常见G+C中葡萄球菌有67.1%为耐甲氧西林葡萄球菌。G+C马肠球菌对克拉霉素耐药率最高为85.5%，化脓性链球菌耐药率最高为克林霉素79.7%，表皮葡萄球菌的耐药率最高为克拉霉素95.0%，粪肠球菌耐药率较复杂，耐药率最高为奎奴普汀82.2%；常见G－B中大肠埃希菌对替卡西林耐药最高为77.7%,肺炎克雷伯菌最高为替卡西林83.8%,铜绿假单胞菌最高氯霉素和复方新诺明为66.7%。药敏分析结果显示：敏感率最高的前3位抗生素是：万古霉素95.8%、亚胺硫霉素88.2%、头孢砒肟83.6%，而耐药率最高的分别为：克拉霉素79.3%、克林霉素74.0%、红霉素73.5%。结论：2005年真菌引起的医院感染比例较2003年调查结果增高3.7%，G+C比率比G－B比率增多且耐药率高，酶抑制剂能明显降低G－B的耐药率，不能明显降低G+C的耐药率。我院应加强抗生素的合理使用。
［关键词］ 病原菌；抗生素；耐药分析
随着抗生素品种和使用数量的大幅度增加，病原菌耐药日益严重，我院临床病原菌耐药情况如何，现调查如下。
1 方法
1．1 标本来源 临床分离的1 572株病原菌。
1．2 仪器 英国先德半自动微生物鉴定及药敏分析仪。
1．3 细菌鉴定及药敏实验 用英国先德半自动微生物鉴定药敏分析仪进行菌株(除真菌外)鉴定及药敏实验。根据美国临床实验标准化委员会(NCCLS)标准判断药敏结果。
1．4 数据分析 所有原始数据用WHONET 5软件进行分析。
2 结果
2．1 病原菌检出及分布情况 送检2 926例标本，阳性标本数1 571，阳性率53.7%。检出感染的病原菌的构成比：革兰阳性菌(G+C)38.1%(599/1 572)，其次是真菌31.4%(494/1 572)，(G－B)30.4%(478/1 572)。G－B主要是大肠埃希菌123株，肺炎克雷伯菌73株，铜绿假单胞菌55株。G+C主要是马肠链球菌72株，化脓性链球菌65株，表皮葡萄球菌54株，粪肠球菌54株。痰标本中检出483株，主要以真菌、马肠链球菌、化脓性链球菌为主。中段尿中检出170株，主要以大肠埃希菌、真菌、粪肠球菌为主。粪便中检出75株，主要以真菌、肺炎克雷伯菌为主。前列腺液中检出78株，主要以耳葡萄球菌为主。咽试子中检出21株，主要以真菌为主。其他标本检出菌株较分散。
2．2 2005年1月至12月主要病原菌对抗生素耐药率 见表1。从表1可以看出G+C对大多数抗生素耐药，葡萄球菌中有67.1%为耐甲氧西林葡萄球菌。酶抑制剂不能明显降低G+C的耐药率。除粪肠球菌对克拉霉素耐药率较低25.0%外，主要G+C对红霉素、克拉霉素、四环素的耐药率平均较高，均为66.2%～95.0%。G+C对氟喹诺酮类耐药率较高,在20.0%～62.5%之间。马肠球菌耐药率最高为克拉霉素85.5%，化脓性链球菌耐药率最高为克林霉素79.7%，表皮葡萄球菌为克拉霉素95.0%，粪肠球菌耐药率较复杂耐药率最高为奎奴普汀82.2%。粪肠球菌对青霉素类耐药率低为9.3%；G－B对青霉素类耐药率高，于22.2%～83.8%之间。酶抑制剂能明显降低G－B的耐药率。G－B对氟喹诺酮类耐药率较高，于20.0%～69.4%之间。大肠埃希菌耐药率最高替卡西林77.7%,肺炎克雷伯菌耐药率最高替卡西林83.8%,铜绿假单胞菌耐药率最高氯霉素66.7%，其对青霉素类耐药率低，在11.1%～24.1%之间。头孢吡肟、万古霉素、氨曲南、亚胺硫霉素及阿米卡星对G+C、G－B敏感性高。
表1 2005年1月至12月主要病原菌对抗生素耐药率（略）
2．3 2005年1月至12月药敏分析结果 见表2。从表2可见：34种抗生素中敏感率大于50.0%的有22种。敏感率在前3位的为万古霉素、亚胺硫霉素、头孢吡肟分别为95.8%、88.2%、83.6%。耐药率大于50.0%的抗生素有12种,耐药率前3位的为克拉霉素、克林霉素、红霉素分别为79.3%、74.0%、73.5%。
表2 2005年1月至12月药敏分析统计表（略）
注:表格中敏感率从上至下递减。
3 讨论
3.1 本资料显示病原菌检出率为53.7%。分析检出率不高的原因为标本送检前，大部分患者已用抗菌素治疗,影响了病原菌的检出。近年来医院感染真菌呈上升趋势，我院在检出的1 571株致病菌中真菌494株，真菌检出率达31.4%，比2003年调查为27.7%［1］呈逐年上升的趋势。与文献报道的［2］7.69%差异有显著性。调查中发现，多数为院内继发的真菌感染，多发于呼吸道、消化道。与临床送检标本中，白色念珠菌在痰、粪便和咽试子标本中均占首位相一致。继发真菌感染病例中，多数是医生为尽快控制感染，在没有做药敏试验情况下应用第三代头孢菌素类或氟喹诺酮类抗生素所致。有报道［3］：真菌感染1 225例中，763例用2种以上广谱抗生素7 d及7 d以上。371例用激素治疗，276例做放化疗。真菌感染的增多，抗生素的无指征应用为主要原因。
3.2 在检出的1077株细菌中，G+C599株,占55.6%,G－B478株，占44.4%，与文献［4］报道G－B占71.1%差异有显著性。分析其主要原因是：第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等，以及氟喹诺酮类左氧氟沙星、加替沙星等广谱抗生素的普遍使用，抑制了革兰阴性杆菌，使G－B过度增长。从表1中可知，常用防治G+C抗生素耐药率大部分均已超过50.0%。酶抑制剂不能明显降低G+C的耐药率。特别是有67.1%葡萄球菌为耐甲氧西林葡萄球菌，与2003年调查结果为40.2%［1］差异有显著性，呈逐年上升的趋势。葡萄球菌对现今所有β内酰胺类抗生素耐药，成为院内感染的重要致病菌，应引起足够的重视。
3.3 G+C球菌耐药情况 主要G+C的耐药率都较高，如前已述。只有马肠链球菌对氨基糖苷类、氯霉素和复方新诺明表现出较好的敏感性，与文献［5］报道差异有显著性。化脓性链球菌对复方新诺明和氯霉素表现较好的敏感性。粪肠球菌的耐药率与前3种的耐药率有较大的不同，其对青霉素类、克拉霉素耐药率低为9.3％～25.0%之间，而奎奴普汀耐药率高达82.2%。
3.4 G-C球菌耐药情况 在标本中检出中的革兰阴性菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主与文献［6］报道基本一致。大肠埃希菌是感染的常见菌之一，是肠杆科的代表菌，又是尿路感染的最主要的病原菌。治疗尿路感染一般情况首选喹诺酮类和第三代头孢菌素或用复方新诺明。应引起注意的是，大肠埃希菌对喹诺酮类抗生素的耐药率48.3%～69.4%,提示大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率较高。因此，大肠埃希菌感染的患者应尽可能少用喹诺酮类抗生素。肺炎克雷伯菌主要在粪便中检出。治疗消化系统感染首选氨基糖甙类。肺炎克雷伯菌对氨基糖甙类耐药率在20.3%～22.7%，敏感性较好。铜绿假单胞菌是临床常见的条件致病菌之一,其青霉素类和第三者代头孢菌素耐药率分别为11.1%～22.2%和13.0%～37.0%之间,与文献［7］报道的铜绿假单胞菌与青霉素类耐药率超过90%、及第三代头孢菌素耐药率超过90%差异有显著性。从主要感染病原菌耐药率分析可见，所有被分析的细菌(粪肠球菌除外)对窄谱、广谱青霉素都呈现非常高的耐药率，这与临床长期、大量将其作为经验首选药有关，而阿米卡星耐药率降低的主要原因是其有肾、耳毒性，临床已较少应用，多数G－B对其恢复了自然生态。检出的细菌中没有发现对万古霉素耐药的菌株。临床可首选用敏感率超过70.0%的抗生素。虽然体外药敏试验较少考虑体内药代动力学和药效学等因素，但感染的病原体对所用药物的敏感性仍是决定抗感染治疗成功与否的重要基础。我院抗生素耐药率超过50.0%的12种中有很大部分是临床常用品种。特别是耐药率达首位的克拉霉素,也是临床最常用口服抗生素品种。可见抗生素使用率高的品种，耐药率相应较高。目前国际上普遍认为体外耐药率超过30%的抗生素已不再适合经验治疗的一线药物［4］，我院临床药敏结果为34种抗生素中有20种抗生素病原菌耐药率超过30.0%。此情况应引起足够的重视，为减少用药的盲目性,经验用药必须考虑本医院的细菌耐药资料，选择敏感性好的药物阶段性交替使用，同时针对不同的患者，结合药敏报告按个体化要求设计抗生素治疗方案。医院药师应加强临床应用抗生素的监测与分析，制订医院抗生素使用管理办法，提高临床医生对感染性疾病做致病菌检查及药敏试验的重要性认识，协助医生根据药敏试验结果合理应用抗生素，达到抗生素使用的有效、经济、合理。
作者：苏悦兴，林燕青，张满 《实用医技杂志》
参考文献:
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［7］ 李庆兴,潘发愤.医院铜绿假单胞菌耐药性变迁及临床对策［J］.中华医院感染学杂志,2005,15(6):705706.
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