厄他培南:一种不同类型的碳青霉烯类抗生素
厄他培南与其他碳青霉烯类相比有以下特点:对非发酵菌(例如铜绿假单胞菌和不动杆菌属)无效;半衰期长,每天仅需静脉/肌肉注射1次,使用方便。按等效性设计的临床研究表明,厄他培南对腹腔感染、社区获得性肺炎(CAP)、皮肤及附属器感染包括糖尿病足感染、急性盆腔感染和复杂泌尿系感染、菌血症等的疗效与哌拉西林/三唑巴坦或头孢曲松/甲硝唑相当。
但人们担忧,厄他培南与作为多重耐药G-菌最后防线的亚胺培南和美洛培南同属碳青霉烯类抗生素,其一线使用是否会影响对亚胺培南和美洛培南的耐药生态学?是否会使肠杆菌科筛选出溶解碳青霉烯的两种酶、改变细菌通透性、加重非发酵菌的耐药问题?
研究证实,头孢菌素类比碳青霉烯类更容易选择出碳青霉烯酶。对于头孢菌素类,有了碳青霉烯酶就有了耐药性,但对于碳青霉烯类,仅仅有碳青霉烯酶不足以产生耐药性,还必须有通透性的改变,哪种药物更容易筛选出耐药菌株已显而易见。
Munoz等的研究显示厄他培南单药治疗对产ESBL细菌的感染有很高疗效。在ESBL阳性率高的社区中,对于高度怀疑为这种细菌引起的感染,厄他培南是一种很好的选择;对于医院获得性感染,并且是高度怀疑产ESBL肺炎克雷伯杆菌的感染,则应首选亚胺培南。
厄他培南是否能选择产生铜绿假单胞菌的耐药性呢?总体上,厄他培南对铜绿假单胞菌无明显抗菌活性。体外研究也显示,厄他培南浓度必须在16~64 mg/L时才能选择出铜绿假单胞菌的膜孔蛋白突变株。临床剂量下的厄他培南浓度不会引起铜绿假单胞菌选择产生耐药性,就象耐头孢他啶的绿脓杆菌不会由头孢曲松或头孢噻肟筛选一样。OASIS 1和2临床研究也显示,需手术治疗的腹腔感染病人,在厄他培南治疗后,肠道菌群发生耐药或ESBL阳性的发生率很低(图2),而恰恰是被大家认为比较保守的治疗方案(头孢曲松/甲硝唑)在治疗停止后2周的耐药率达26%,ESBL阳性率达20%。这一结果表明,我们原来认为比较安全和保守的方案可能会造成严重生态学影响。
总之,随着产ESBL菌和耐喹诺酮菌的增加,无论我们喜欢与否,碳青霉烯类抗生素都会被更多使用。厄他培南是生态学上非常友好的药物,合理使用有利于缓解耐药越来越严重的趋势。
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